Хирболы реферат


Очаговые заболевания легких

Классификация

Очаговые легочные инфильтраты

Многоочаговые легочные инфильтраты

Истинные сегментарные инфильтраты

Полостные секвестраты

Единичный малый узел < 2 см

Крупные узлы >2 см

Множественные узлы

Очаговые легочные инфильтраты

Инфекционные: Плевропневмония (бактериальная, микоплазменная), туберкулезная

Опухолевые: Рак, лимфома, альвеолоклеточная карцинома

Неинфекционные и неопухолевые: ушиб, липоидная пневмония, радиационная пневмония, перекрут доли.

Истинные сегментарные инфильтраты

Инфекционные: Бронхоэктазии, пневмония

Опухолевые: цилиндрома, карциноид, первичный рак

Неинфекционные и неопухолевые: ТЭЛА, аспергиллез, аллергический бронхопульмонит

Полостные секвестраты

Инфекционные: некротическая бактериальная пневмония, ХНЗЛ, паразитарные инфильтраты

Опухолевые: первичный рак, метастазы

Неинфекционные и неопухолевые: гранулематоз Вегенера, блебсы и буллы со вторичным инфицированием

Единичный малый узел

Инфекционный: гранулемы (гистоплазмоз и др.)

Опухолевый: первичный рак, гамартома

Неопухолевый и неинфекционный: бронхогенная киста, сосудистая мальформация

Множественные узлы

Инфекционные: септическая эмболия, гранулемы (редко)

Опухолевые: метастатическая карцинома

Неинфекционные и неопухолевые: артериовенозная мальформация, гранулематоз, саркоидоз, амилоидоз.

Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов

Под инфильтратом понимается участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, опухолевых), увеличенным объемом и повышенной плотностью. В соответствии с этим различают следующие основные группы инфильтратов в легких: инфекционно-воспалительные, например при пневмонии и туберкулезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лимфомах и т. д.).

Дифференциально-диагностический поиск существенно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное[1]) или недолевое поражение. В связи с этим дифференциальную диагностику целесообразно освещать раздельно при инфильтратах долевого и недолевого характера.

На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико-рентгенологическим данным. В зависимости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблюдаются при инфекционно-воспалительных легочных инфильтратах, преимущественно при неспецифической пневмонии: локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например при опухолях, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным.

Решающее значение для установления легочного инфильтрата имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме легочный инфильтрат дает затемнение диаметром более 1 см слабой или средней интенсивности, реже, при обширных, например долевых, инфильтратах — затемнение значительной плотности. Контуры затемнения зависят от характера (субстрата) патологического процесса, его локализации и проекции исследования. Структура затемнения при легочных инфильтратах может быть как однородной, так и неоднородной, что определяется характером патологического процесса, его стадией и наличием осложнений.

На втором этапе дифференциально-диагностического поиска проводится разграничение воспалительных и опухолевых инфильтратов. Воспалительные инфильтраты долевого характера наблюдаются в основном при пневмониях и туберкулезном процессе. Инфильтраты опухолевой природы обычно не захватывают целой доли. Долевое затемнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухолевый стеноз бронха приводит к гиповентиляции и ателектазу соответствующего сегмента или доли с последующим развитием в этих участках воспалительного процесса (обструктивного пневмонита). Таким образом, лобарные процессы при пневмонии и туберкулезе необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом.

Обструктивный пневмонит диагностируется по наличию клинико-рентгенологических признаков ателектаза (реже гиповентиляции) доли или сегмента в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных участков.

Воспалительные инфильтраты недолевого характера (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легкого, аллергические процессы легких) необходимо дифференцировать прежде всего с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме чаще дает инфильтративную тень округлой формы.

Для периферического рака характерно незаметное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют. В общем анализе крови определяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные дифференциально-диагностические отличия от воспали­тельных инфильтратов округлой формы определяются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение неправильной формы, что само по себе является важным отличительным признаком. В редких случаях участок гомогенного затемнения при очаговой пневмонии имеет округлую форму (шаровидная пневмония), при этом наружные контуры затемнения нечеткие с постепенным переходом в здоровую легочную ткань. В отличие от этого при периферическом раке чаще определяется негомогенное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики»). Менее резкие наружные контуры опухоли имеются в фазе инфильтрирующего роста и особенно при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослеживается уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в отличие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости.

Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием.

Ограниченные инфильтраты недолевого характера необходимо дифференцировать и с центральным раком легкого, не осложненным ателектазом, дающим на рентгенограмме картину расширенного корня с неровными наружными контурами по типу «лучей восходящего солнца» или «метлы дворника», а также со злокачественными лимфомами, особенно лимфогранулематозом легких.

На третьем этапе дифференциальной диагностики проводится разграничение между собой воспалительных инфильтратов.

При долевых инфильтратах дифференциальная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберкулезным добитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких) и казеозной пневмонией.

Туберкулезный добит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения в легких, при рентгенологическом исследовании — затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного добита свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных образований и участков просветления (лучше видны на томограмме) и особенно очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей инфильтрат легочной ткани; 2) обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эффекта от лечения в «положенные» при пневмонии сроки. Впрочем, последнее положение можно использовать лишь при правильном определении этиологии долевой пневмонии и назначении адекватного лечения.

Более существенные различия с долевой, в частности с крупозной, пневмонией имеет казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм легочного туберкулеза, частота которой за последние годы резко увеличилась. В отличие от крупозной при казеозной пневмонии имеются выраженная и постоянная потливость, особенно по ночам (при крупозной пневмонии потливость появляется во время кризиса или при осложнении заболевания абсцедированием), обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через несколько дней от начала заболевания начинает отделяться большое количество зеленоватой (гнойной) мокроты (при крупозной пневмонии после кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в небольшом количестве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультации обычно уже к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение для диагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным затемнением доли легкого (реже 1—2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидного вида очагов или инфильтративных фокусов с намечающимися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные свежие каверны с бухтообразными очерта­ниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсеменением этих отделов и дальнейшим развитием в течение нескольких дней новых сливных фокусов с последующим их распадом.

При воспалительных инфильтратах недолевого характера дифференциальный диагноз чаще проводится между очаговой пневмонией и инфильтративным туберкулезом легкого, однако необходимо исключить также аллергические поражения легких. Туберкулезные инфильтраты делятся на несколько типов: бронхолобулярный, округлый, облаковидный и перисциссурит, под которым понимается туберкулезный инфильтрат, располагающийся вдоль большой или малой междолевой щели.

В отличие от очаговой пневмонии при инфильтративном туберкулезе наблюдаются:

более постепенное и менее заметное начало заболевания, которое особенно часто отмечается при округлом инфильтрате;

отсутствие или небольшая выраженность синдрома интоксикации и катаральных явлений. В частности, кашель у больных не выражен и носит характер «покашливания». Нередко при инфильтративном туберкулезе первым клиническим синдромом является кровохарканье, которое появляется как «гром среди ясного неба» и свиде­тельствует уже о распаде инфильтрата;

наиболее частая локализация в верхней доле или в VI сегменте (очаговая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижних долей);

частое обнаружение бледности лица, обильного потоотделения ночью, хорошая переносимость повышенной температуры тела (больной часто не чувствует ее повышения), скудные перкуторные и аускультативные данные (чаще выслушиваются единичные хрипы, обычно после покашливания). Замечание Г. Р. Рубинштейна (1949 г.) о том, что при туберкулезе (точнее при его инфильтративной форме) «много видно (имеется в виду при рентгенологическом исследовании) и мало слышно», до настоящего времени сохраняет актуальность;

как правило, нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. Однако и при очаговой пневмонии лейкоцитоз отсутствует почти у половины больных. Поэтому только выявление лейкоцитоза выше 12•109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и СОЭ выше 40 мм/ч может свидетельствовать о пневмонии;

указания на контакт с больным туберкулезом.

Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в ряде случаев — бронхоскопия.

Рентгенологические отличия сводятся к следующему. При инфильтративном туберкулезе форма затемнения округлая, реже облаковидная или продолговатая у междолевой щели (при перисциссурите), контуры чаще четкие, интенсивность выраженная. Для очаговой пневмонии характерно затемнение неправильной формы с размытыми контурами, слабой интенсивности. Главным отличием является наличие на фоне туберкулезного инфильтрата и по соседству с ним мягких (свежих) или плотных очаговых теней и дорожки к корню (за счет лимфангоита и фиброза). При пневмонии на стороне поражения определяется расширенный и инфильтрированный корень. Некоторое значение для диагностики имеет оценка динамики инфильтрации под влиянием неспецифической антибиотикотерапии.

Аллергические поражения легких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и инфильтративный туберкулез, протекают в форме: 1) эозинофильного легочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой легочной эозинофилией или синдромом Леффлера (описан Леффлером в 1932 г.); 2) длительной легочной эозинофилии; 3) аллергического пневмонита; 4) аллергического альвеолита. Необходимость исключения аллергических процессов в легких диктуется задачами лечения, поскольку назначение и особенно упорное применение антибиотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состоя­ния и нередко к летальному исходу.

Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика с аллергическими пневмонитами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергические пневмониты представляют собой локализованный процесс в легких, чаще односторонний, который по клинико-рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко поражается плевра с возможным развитием выпота. На мысль об аллергической природе легочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приема медикаментов (чаще препаратов пенициллинового ряда, сульфаниламидов, цефалоспоринов, фуразолидона, адельфана, допегита, витамина B1, кокарбоксилазы и многих других); 2) увеличение у части больных количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматического бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки отсутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции легких как иммунокомпетентного органа; 3) неэффективность антибактериальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллергеном, например после отмены «виновного» препарата; 5) эффективность глюкокортикостероидов.

Аллергический пневмонит нередко наслаивается на обычную пневмонию. В этих случаях вначале заболевания антибиотики дают определенный эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространяется на соседние отделы легких, а иногда развиваются деструктивные изменения и появляется кровохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Легочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и в отличие от абсцедирующей пневмонии образованию ее не предшествует отделение гнойной мокроты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает ее вторичное инфицирование с образованием абсцесса.

Если у больного установлена пневмония, то переходят к четвертому этапу — дифференциальной диагностике между различными формами пневмоний по этиологическому фактору.

Очаговая диссеминация

Очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм.

Характеристики очаговых диссеминаций

Очаговые изменения в легких составляют анатомичес_

кую основу большого рентгенологического синдрома –

очаговой диссеминации. Очаги нередко служат единствен_

ным проявлением патологического процесса, однако у

значительной части пациентов они сочетаются с другими

проявлениями легочной патологии, например, с ретику_

лярными изменениями, повышением или понижением воз_

душности легочной ткани.

Очаговые изменения могут быть локальными, если за_

нимают до двух сегментов одного легкого, или диффузны_

ми, если распространяются на три сегмента и более. Пре_

имущественная локализация очагов в легких отличается

большим разнообразием. Очаговые диссеминации разде_

ляют на односторонние и двусторонние, в последнем слу_

чае патологический процесс может быть симметричным

или несимметричным, с преобладанием изменений в од_

ном легком или его части. Относительно редко очаги рас_

пределяются равномерно на всем протяжении легочных

полей (например, при милиарном туберкулезе). Значи_

тельно чаще диссеминация преобладает в верхних или

нижних частях легких, в прикорневых или кортикальных от_

делах. Эти особенности имеют известное дифференци_

ально_диагностическое значение. Так, более выраженные

изменения в верхних долях типичны для хронического те_

чения гематогенного туберкулеза, а нарастание измене_

ний по направлению к диафрагме характерно для гемато_

генных метастазов. Прикорневая локализация очагов час_

то встречается при саркоидозе, в то время как преоблада_

ние очагов в кортикальных отделах легких нередко наблю_

дается при подостром течении гиперчувствительного

пневмонита.

Очаги в легочной ткани отличаются большим разнооб_

разием размеров, плотности (интенсивности тени при

рентгенографии), структуры и характера контуров. В оте_

чественной литературе принято разделять очаги по раз_

мерам на мелкие и милиарные (до 2 мм), среднего разме_

ра (3–5 мм) и крупные (6–10 мм). При рентгенографии оча_

ги чаще имеют среднюю интенсивность тени, что при

компьютерной томографии (КТ) соответствует мягкоткан_

ной плотности. Однако при ряде патологических процес_

сов очаги отображаются на аксиальных срезах как участки

уплотнения низкой плотности – очаги по типу “матового

стекла”. Как правило, они не видны при традиционном

рентгенологическом исследовании и выявляются только

при тонкослойной КТ. Такие изменения в легких наблюда_

ются, например, при респираторном бронхиолите или ги_

перчувствительном пневмоните. Контуры очагов в легких

могут быть четкими или нечеткими, что характеризует сте_

пень отграничения измененного участка от окружающей

его легочной ткани. Структура очагов может быть одно_

родной или неоднородной – за счет наличия в них кальци_

натов, участков окостенения или полостей распада. В ка_

честве примеров можно привести кальцинированные ту_

беркулезные очаги, высокой плотности метастазы остео_

генной саркомы с патологическим костеобразованием в

них или распадающиеся очаги при септической эмболии

легочных сосудов.

Несмотря на хорошо известные закономерности рас_

положения очагов в легких и характера очаговых теней,

возможности обычного рентгенологического исследова_

ния в дифференциальной диагностике таких изменений

невелики. Как правило, они ограничены типичными прояв_

лениями наиболее частых заболеваний при наличии досто_

верных клинических данных. Появление в 1980_х годах КТ

высокого разрешения (КТВР) привело к появлению но_

вой группы симптомов, которые существенно упростили

дифференциальную диагностику очаговых изменений в

легочной ткани и значительно повысили ее эффектив_

ность. Тонкослойная КТ имеет большие возможности в

Методы исследования

разграничении природы очаговых диссеминаций в легких

и определении способа их верификации.

Все перечисленные выше симптомы очаговых диссе_

минаций применимы как для традиционного рентгеноло_

гического исследования, так и для КТ. Однако если при

рентгенографии наиболее важными характеристиками яв_

ляются локализация очагов в легких и особенности самих

очагов (их размеры, форма, контуры и структура), то при

КТВР более важной характеристикой патологического про_

цесса становится отношение очагов в легочной ткани к

анатомическим элементам вторич__

Типы легочных очагов

При тонкослойной КТ принято выделять три основных

типа очагов в легочной ткани, каждый из которых ориенти_

рован на анатомические структуры ВЛД: хаотичные, пери_

лимфатические и центрилобулярные. Последние обычно

делятся на два подтипа в зависимости от наличия или от_

сутствия видимых изменений в бронхиолах (рис. 2).

Хаотичное распределение очагов наблюдается при

отсутствии изменений легочного интерстиция. Обычно оча_

ги отображаются на фоне неизмененной легочной ткани,

поэтому расположение их оказывается случайным. Отдель_

ные элементы ВЛД не видны, установить связь таких очагов

с легочным интерстицием не представляется возможным.

Обязательным элементом служит небольшое количество

очагов вдоль междолевой, реберной и медиастинальной

плевры. Подобный тип распределения очагов характерен

для гематогенных процессов, прежде всего гематогенно_

диссеминированного туберкулеза и гематогенных мета_

стазов. В отдельных случаях, например при гематогенном

метастазировании, удается установить связь очагов с мел_

кими легочными сосудами – симптом “питающего сосуда”

наиболее характерен для гематогенных метастазов и мно_

жественных септических эмболий.

Перилимфатические очаги локализуются по ходу

лимфатических сосудов и поэтому обнаруживаются при КТ

преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междоль_

ковых перегородках и в листках междолевой плевры. Из_

менения в стенках сосудов и бронхов создают картину не_

ровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур,

а также четкообразного утолщения междольковых перего_

родок. Такие изменения наблюдаются прежде всего при

саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Очаги, как

правило, имеют небольшие размеры – в пределах 2–5 мм.

Их морфологической основой являются гранулемы или ме_

тастатические узелки, возникающие вдоль лимфатических

сосудов в легочном интерстиции и в плевре.

Центрилобулярные очаги отражают патологические

изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и

бронхов. Отличительной особенностью таких очагов слу_

жит отсутствие изменений легочного интерстиция (утол_

щения междольковых перегородок, стенок бронхов, лист_

ков междолевой плевры), а также отсутствие очагов под

висцеральной плеврой. Очаги данного типа могут быть

представлены двумя основными вариантами.

При первом варианте центрилобулярные очаги отобра_

жаются как достаточно плотные, ясно видимые, четко

очерченные структуры округлой или неправильной формы.

Характерным их проявлением становится симптом “дере_

ва в почках” (“tree_in_bud”, синоним: “распускающегося

или расцветающего дерева”) – в кортикальных отделах

легкого, на расстоянии 3–5 мм от поверхности висцераль_

ной плевры обнаруживаются Y_образные или V_образные

структуры толщиной 1–2 мм с утолщениями на концах. Ос_

нованием эти структуры всегда обращены в сторону вис_

церальной плевры. Симптом “дерева в почках” является

томографическим отображением расширенных и запол_

ненных патологическим содержимым внутридольковых

бронхиол в продольном сечении. Центрилобулярные из_



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | ... | Вперед → | Последняя | Весь текст


Предыдущий:

Следующий: